Форум "Бульмастиф - форум для общения..."

Бесконтрольный прием витаминных препаратов ведет к развитию гипервитаминозов, которые не менее опасны для здоровья, чем гиповитаминозы. Прием жирорастворимых витаминов А и D в больших дозах может привести к тяжелым побочным эффектам. Что касается водорастворимых витаминов, то они выводятся из организма, но в ряде случаев могут вызвать расстройство желудка или крапивницу.

При длительном применении больших доз витамина С возможно возбуждение центральной нервной системы (беспокойство, чувство жара, бессонница), неблагоприятное действие на почки и поджелудочную железу.

Типичные ПД витаминных препаратов
Аллергические реакции могут развиваться при применении тиамина, рибофлавина (редко), пиридоксина, цианокобаламина, фолиевой кислоты, аскорбиновой, никотиновой и липоевой кислот, токоферола ацетата, главным образом, в виде кожных реакций: зуд, сыпь.

Аллергические осложнения, вызываемые витаминами группы В, разнообразны по форме и тяжести. Тиамин может вызывать, кроме вышеуказанных реакций, крапивницу, отек Квинке, кишечную геморрагию, приступы бронхиальной астмы с судорогами, а также анафилактический шок. Фолиевая кислота может вызывать, кроме кожных реакций, бронхоспазм, лихорадку, эритему. Наиболее грозное осложнение витаминотерапии — анафилактический шок. Описано его развитие при введении тиамина, аскорбиновой и липоевой кислот [2, 3, 5–7, 10].
Повышение возбудимости ЦНС характерно для цианокобаламина, фолиевой и аскорбиновой кислот, ретинола [2, 5–7, 10].
Повышение секреции желудочного сока вызывают никотиновая и липоевая кислоты, пиридоксина гидрохлорид [5, 7, 10].
Диспептические явления возможны при приеме кальция пантотената, фолиевой, аскорбиновой и липоевой кислот, тошноту и рвоту может вызывать ретинол [5–7, 10].
Болезненность и инфильтрат в месте введения возникают при в/м введении ретинола, токоферола, кальция пантотената (редко) [2, 5–7, 10].
Гипервитаминоз возможен при применении ретинола, эргокальциферола и токоферола ацетата, аскорбиновой кислоты, витамина В6 [1, 2, 5–7, 10].
Тератогенный эффект проявляют витамины А, D и К при применении в больших дозах в период беременности (наиболее опасен I триместр) [2, 5–7, 10].
Гипо- и гипервитаминозы (таблица).

Другие побочные действия витаминных препаратов
Тиамин вызывает наибольшее число побочных действий среди водорастворимых витаминов. Кроме различных аллергических реакций (вплоть до анафилактического шока), для него характерна синаптоплегия — способность тиамина образовывать комплексы с различными медиаторами, что может сопровождаться падением артериального давления, возникновением сердечных аритмий, нарушением сокращения скелетных (в том числе дыхательных) мышц, угнетением ЦНС. Витамин В1 может нарушать активность ферментов печени [2, 5–7, 9, 10].

Пиридоксин вызывает онемение, появление чувства сдавления в конечностях — симптом «чулок» и «перчаток»; снижение лактации (иногда это используют как лечебный эффект); редко судороги (возникают только при быстром внутривенном введении) [5–7, 10].

Для цианокобаламина характерны повышение свертываемости крови, тахикардия, боли в области сердца, головная боль, головокружение [2, 5–7, 10].

Фолиевая кислота вызывает нарушения функции почек за счет гипертрофии и гиперплазии эпителия канальцев почек; высокие дозы могут вызывать бессонницу, а у людей с повышенной возбудимостью ЦНС даже судороги (результат образования глутаминовой кислоты из гистидина под влиянием фолиевой кислоты, кроме того, фолиевая кислота, подобно пикротоксину, блокирует пресинаптическое торможение передачи возбуждающих импульсов) [2, 5–7, 10].

Аскорбиновая кислота может вызывать уменьшение проницаемости капилляров и гистогематологических барьеров, ухудшение трофики тканей, протромбинемию, повышение свертываемости крови, эритроцитопению, нейтрофильный лейкоцитоз, нарушение активности тканевых дегидрогеназ, артериальную гипертензию, тромбоцитоз, тромбообразование, дистрофию миокарда, повреждение гломерулярного аппарата почек, образование мочевых камней при длительном применении, нарушение обмена веществ, в том числе обмена меди и цинка, развитие миоангиопатий, нарушение сна [2, 5–7, 10].

Никотиновая кислота (витамин РР) — покраснение лица и верхней половины туловища (особенно при приеме натощак и у лиц с повышенной чувствительностью), чувство прилива крови к голове и жара, парестезии, ортостатическую гипотонию, сильное жжение при мочеиспускании. Перечисленные ПД, в том числе аллергические реакции, являются результатом освобождения гистамина и активации системы кининов. При длительном применении или при передозировке витамина РР может развиться диарея, анорексия, рвота, гипергликемия, ульцерация слизистой оболочки желудка, нарушения функции печени, мерцательная аритмия [2, 5–7, 9, 10].

Липоевая кислота может вызывать боли в эпигастральной области, нарушение метаболизма глюкозы (нарушение усвоения глюкозы); следует соблюдать осторожность при назначении препарата больным с гиперацидным гастритом и язвенной болезнью [2, 5–7, 10].

Витамин К может приводить к гемолитической анемии, гипербилирубинемии, желтухе (особенно у недоношенных детей), гемолизу у новорожденных детей с врожденным дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы [5–7, 10].

Анализ эпидемиологических исследований, предпринятых в Германии с целью выявления возможной связи между применением витамина К и развитием рака у детей, позволяет предполагать, что такая связь существует при парентеральном введении препарата. Риск развития новообразований был выше примерно в 2 раза у тех, кто получал витамин К парентерально, по сравнению с группой, получавшей препарат внутрь, и контрольной группой, не получавшей витамин К. Однако достоверность связи нуждается в дополнительном подтверждении [8].

Проблемы современной витаминотерапии

Побочные эффекты лекарственных средств, их взаимодействие, влияние характера питания на механизм действия лекарств - важные и сложные вопросы фармакотерапии, в том числе витаминными препаратами. Особого внимания заслуживают синтетические поливитаминные препараты. Эти лекарства отпускаются в аптеках без рецепта и зачастую применяются без назначения врача.
Главное отличие витаминотерапии от лечения другими препаратами определяется тем, что витамины присутствуют в нашем организме, и дополнительное их введение может привести к передозировке, а следовательно к интоксикации. Это имеет особое значение в связи с тем, что ни в одной крупной клинике, не говоря уже о городских и районных больницах, перед назначением витаминных препаратов не проводится анализ содержания витаминов в организме. Они назначаются практически вслепую.
Необходимо также отметить, что между витаминами существуют очень сложные взаимоотношения, которые могут проявляться в виде синергизма или антагонизма. Непрофессионалу в этих “взаимоотношениях” разобраться невозможно. Еще одна сложность диагностики, лечения витаминной недостаточности и гипервитаминоза заключается в том, что эти состояния маскируются течением основного заболевания и “ускользают” из-под контроля. В большинстве случаев явные клинические формы гипо- и авитаминозов практически не выявляются, дефициты витаминов протекают скрыто, в субклинических формах. На сегодняшний день в лабораторной практике отсутствуют простые экспресс-методы для определения реального витаминного статуса организма до лечения. Не менее сложно оценить эффективность проведенной терапии.
Следует признать, что большая часть показаний к применению витаминных препаратов при тех или иных патологических состояниях базируется не на результатах контролируемых клинических испытаний, а на представлениях о физиологической роли витаминов. По мнению Американской медицинской ассоциации, “существует мало обоснованных показаний к применению витаминных препаратов и минеральных веществ. Лечение ударными дозами витаминов оправдано только у пациентов, не способных нормально усваивать питательные вещества (в том числе с врожденными нарушениями обмена веществ) или у страдающих определенными заболеваниями”.
Существует заблуждение: чем больше назначено витаминов, тем лучше. Многие поливитаминные препараты содержат не только большой перечень витаминов, но и минеральных веществ. Закономерен вопрос: проводилось ли изучение влияния витаминно-минеральных комплексов на организм человека? Исследований на людях, соответствующих требованиям доказательной медицины, проведено крайне мало.
Побочное действие витаминных препаратов, как и других лекарств, можно разделить на 3 группы:
1. Токсический эффект может быть результатом абсолютной или относительной передозировки. Абсолютная передозировка возникает при введении витаминных препаратов в больших дозах. Считается, что водорастворимые витамины быстро выводятся из организма, поэтому их применение более безопасно. Жирорастворимые витамины (в частности А и Д) могут накапливаться в организме и вызывать тяжелый гипервитаминоз. Относительная передозировка возникает при назначении витаминов без учета функционального состояния органов, которыми они метаболизируются и экскретируются.
2. Специфические побочные эффекты обусловлены физико-химическими свойствами витаминов. Врач должен их знать, предвидеть и предупреждать. Например, препараты никотиновой кислоты вызывают покраснение кожи и зуд. Чтобы пациенты не принимали это за аллергическую реакцию, их необходимо предупреждать об этом. Для снижения остроты этих проявлений препараты никотиновой кислоты следует назначать после приема пищи.
К специфическим относятся также тератогенный, мутагенный, канцерогенный, эмбриотоксический побочные эффекты. В результате талидомидной катастрофы стало известно, что этот и некоторые другие препараты обладают тератогенным эффектом (рождение детей с врожденными физическими уродствами). Возникает вопрос: не может ли широкое бесконтрольное применение витаминных препаратов привести к развитию подобных побочных эффектов?
3. Неспецифические побочные эффекты, обусловленные индивидуальными особенностями организма, трудно предвидеть, и зачастую они являются неожиданными. Но все же известно, что витаминные препараты, в частности группы В, вызывают аллергические реакции, а взаимодействуя между собой, могут их усиливать. Это требует большой осторожности при назначении витаминных препаратов.
В условиях, когда самолечение широко распространено, витаминные препараты активно рекламируются, больные все чаще обращаются за рекомендациями к аптечным работникам, а клиницисты уже имеют дело с побочными эффектами. Поэтому сегодня ответственность за предупреждение токсических и специфических побочных эффектов лекарств лежит не только на врачах, но и на провизорах и фармацевтах. Таким образом, не следует забывать, что витаминные препараты - это лекарства, обладающие различными побочными эффектами.
Часто приходится сталкиваться с тем, что в практике применения витаминных препаратов путают понятия “доза”, “норма” и “суточная потребность”. В соответствии с определением ВОЗ, норма покрывает физиологическую суточную потребность в витамине, а доза - этo количество лекарственного вещества, вызывающее желаемый терапевтический эффект. Правильный подбор дозы - весьма сложен, особенно при назначении поливитаминных препаратов. Не только потребителю, но и специалисту- фармакологу трудно определить, соответствует ли суточной потребности конкретного человека количественное содержание витаминов, микро- и макроэлементов того или иного витаминно-минерального комплекса. Еще сложнее предвидеть возможные взаимодействия всех его компонентов. На фармацевтическом рынке Казахстана в настоящее время имеется огромное количество витаминно-минеральных комплексов, содержащих 20-30 и более ингредиентов. Невозможно представить, что получится, если эту “смесь” поместить в раствор, имеющий рН желудочного сока и пищеварительные ферменты. Если нельзя определить, что может произойти в этой “адской смеси” in vitro (“в пробирке”), то установить, какие превращения произойдут в организме (“in vivo”), тем более не представляется возможным. Нет сомнений в том, что из желудка всасываются уже продукты взаимодействия, а если препарат принят после еды, то в кровь поступает также никому не известные продукты взаимодействия витаминов с компонентами пищи. Затем эти “неведомые” вещества метаболизируются ферментами печени и вновь поступают в кровоток. Какое количество какого витамина из многокомпонентного препарата усвоено организмом? На этот вопрос ответить очень сложно.
Таким образом, применение синтетических поливитаминных препаратов, которых сегодня на рынке очень много, требует большой осторожности. Зачастую непонятно, чем обоснована дозировка витаминов во многих таких комплексах: соответствует ли она суточной потребности или является лечебной. Разница в содержании витаминов в витаминных препаратах разных фирм может отличаться в 3-5, а то и 10 раз. При каких состояниях следует назначать те или иные поливитамины, макро- и микроэлементы? С какой целью - для лечения или профилактики? Или их можно принимать всем, как рекомендует реклама? Следовательно, в современной витаминотерапии больше вопросов, чем ответов.
Победное шествие витаминных препаратов началось в 60-х годах минувшего столетия. Но тогда они были натуральными. Сегодня основная масса витаминных препаратов содержит синтетические витамины, и их потребление значительно увеличилось. Поливитамины и их комбинации с макро- и микроэлементами агрессивно рекламируются средствами массовой информации, что приводит к их необоснованному применению.
Исходя из изложенного, для рациональной витаминотерапии необходимо:
- активно разъяснять населению, что синтетические витаминные препараты следует принимать по назначению врача;
- проводить мультицентровые контролируемые научные исследования для оценки, эффективности поливитаминных препаратов;
- разрабатывать и активно внедрять в клиническую практику экспресс-методы контроля эффективности и безопасности витаминотерапии;
- при государственной регистрации поливитаминных препаратов обращать особое внимание на их состав, дозы и рекомендации к применению.

Р.С.КУЗДЕНБАЕВА, профессор Западно-Казахстанской государственной медицинской академии, лауреат Государственной премии РК, академик НАН РК

(Доклад на Международной научно-практической конференции “Побочные действия лекарственных средств. Мониторинг, фармаконадзор”)

Вот только немногие выдержки из докладов, статей, медиков.
Во всем важна мера!